एक नया मेडिकेयर एडवांटेज फ्रॉड केस डेटा माइनिंग पर निशाना साध रहा है: शॉट्स

इस सप्ताह अमेरिकी न्याय विभाग द्वारा दायर एक दीवानी मुकदमा मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा अतिशयोक्तिपूर्ण रोगी बिलों को “दसियों लाख” से जोड़ता है। एक डेटा एनालिटिक्स टीम ने धोखाधड़ी की सुविधा दी, मुकदमा का आरोप है।

जॉन लुंड / गेट्टी छवियां


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इस सप्ताह अमेरिकी न्याय विभाग द्वारा दायर एक दीवानी मुकदमा मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा अतिशयोक्तिपूर्ण रोगी बिलों को “दसियों लाख” से जोड़ता है। एक डेटा एनालिटिक्स टीम ने धोखाधड़ी की सुविधा दी, मुकदमा का आरोप है।

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न्याय विभाग ने वरिष्ठ नागरिकों के लिए न्यूयॉर्क स्वास्थ्य बीमा योजना पर आरोप लगाया है, साथ ही a मेडिकल एनालिटिक्स कंपनी बीमाकर्ता से संबद्ध है, जो सरकार को दसियों मिलियन डॉलर से धोखा दे रही है।

धोखाधड़ी की नागरिक शिकायत, इस सप्ताह दायर की गई, संघीय सरकार द्वारा डेटा खनन कंपनी को लक्षित करने के लिए पहली बार संघीय बिलिंग नियमों को चलाने के लिए मेडिकेयर एडवांटेज प्रोग्राम को इस तरह से मदद करने के लिए लक्षित किया गया है जिससे योजना को रोगी उपचार के लिए ओवरचार्ज करने में सक्षम बनाता है।

प्रतिवादी के रूप में मुकदमा नाम मेडिकल रिकॉर्ड समीक्षा कंपनी DxID और बफ़ेलो के इंडिपेंडेंट हेल्थ एसोसिएशन, जो दो मेडिकेयर एडवांटेज प्लान संचालित करता है। DxID के संस्थापक और मुख्य कार्यकारी अधिकारी बेट्सी गैफ़नी का भी नाम सूट में है। DxID, जो अगस्त में बंद हो गया, का स्वामित्व एक अन्य सहायक कंपनी के माध्यम से इंडिपेंडेंट हेल्थ के पास है।

“बीमार” रोगियों के लिए मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं का अधिक भुगतान किया जाता है

मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज, या सीएमएस के केंद्र, स्वास्थ्य योजनाओं का भुगतान करता है “जोखिम स्कोर” नामक एक जटिल सूत्र का उपयोग करते हुए, जिसका उद्देश्य बीमार रोगियों के लिए उच्च दर और अच्छे स्वास्थ्य वाले लोगों के लिए कम दर प्रदान करना है। डेटा माइनिंग कंपनी ने मिस्ड डायग्नोसिस की पहचान करने के लिए इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड्स को खंगाला – स्वास्थ्य योजना के लिए उत्पन्न नए राजस्व का 20% तक पॉकेट में डालना।

लेकिन डीओजे ने आरोप लगाया कि डीएक्सआईडी की समीक्षाओं ने ओवरचार्ज में “दसियों मिलियन” डॉलर की शुरुआत की, जब उन लापता निदानों को भर दिया गया था, यह बताते हुए कि रोगी कितने बीमार थे या रोगियों के पास चिकित्सा स्थितियों के लिए शुल्क शामिल नहीं थे।

एक ईमेल में, इंडिपेंडेंट हेल्थ के प्रवक्ता, फ्रैंक सावा ने हमें बताया: “हम कल देर से दायर डीओजे शिकायत से अवगत हैं और आरोपों के खिलाफ सख्ती से अपना बचाव करना जारी रखेंगे। क्योंकि यह एक खुला मामला है, मैं आगे कोई टिप्पणी नहीं कर सकता।”

गैफ़नी के वकील ने टिप्पणी के अनुरोधों का जवाब नहीं दिया।

डीओजे शिकायत 2012 के व्हिसलब्लोअर सूट पर फैलता है सिएटल में ग्रुप हेल्थ कोऑपरेटिव में एक पूर्व मेडिकल कोडिंग अधिकारी टेरेसा रॉस द्वारा दायर की गई, जो देश की सबसे पुरानी और सबसे प्रतिष्ठित स्वास्थ्य योजनाओं में से एक है।

रॉस ने आरोप लगाया कि ग्रुप हेल्थ ने राजस्व बढ़ाने के लिए 2011 में DxID को काम पर रखा था। रॉस के अनुसार, कंपनी ने ग्रुप हेल्थ की ओर से 2010 और 2011 के लिए मेडिकेयर को नए रोग दावों में $ 30 मिलियन से अधिक जमा किए, जिनमें से कई वैध नहीं थे।

“अद्भुत धूप स्वभाव” वाले रोगी को “प्रमुख अवसाद” का लेबल मिलता है

उदाहरण के लिए, उसने आरोप लगाया कि यह योजना एक मरीज में “प्रमुख अवसाद” के लिए बिल करती है, जिसे उसके डॉक्टर ने “अद्भुत धूप स्वभाव” के रूप में वर्णित किया है। ग्रुप हेल्थ, जिसे अब वाशिंगटन के कैसर फाउंडेशन हेल्थ प्लान (कैसर हेल्थ न्यूज या कैसर फैमिली फाउंडेशन से असंबंधित कंपनी) के रूप में जाना जाता है, ने गलत काम करने से इनकार किया। लेकिन नवंबर 2020 में बीमाकर्ता बसे हुए 6.3 मिलियन डॉलर का भुगतान करके मामला।

अब डीओजे इस मामले को अपने हाथ में ले रहा है और समूह स्वास्थ्य और स्वतंत्र स्वास्थ्य दोनों की ओर से अपने काम के लिए DxID को लक्षित कर रहा है। डीओजे का आरोप है कि डीएक्सआईडी ने 2010 से 2017 तक इंडिपेंडेंट हेल्थ की ओर से हजारों “असमर्थित” मेडिकल कंडीशन कोड सबमिट किए।

रॉस का प्रतिनिधित्व करने वाले एक वकील मैक्स वोल्डमैन ने कहा, “उम्मीद है कि मामला एक संदेश भेजता है कि कोडिंग कंपनियां जो कई सीएमएस नियमों का उल्लंघन करके खुद को समृद्ध करने के लिए मौजूद हैं, उन्हें परिणाम भुगतने होंगे।”

मेडिकेयर एडवांटेज भुगतान नीति का अध्ययन करने वाले हार्वर्ड मेडिकल स्कूल में स्वास्थ्य देखभाल नीति के एक सहयोगी प्रोफेसर टिमोथी लेटन ने कहा कि उन्होंने सरकार को पहले डेटा एनालिटिक्स कंपनियों के खिलाफ कानूनी कार्रवाई करते नहीं देखा है।

“वे अक्सर बहुत सारे स्क्रैपिंग करने वाले होते हैं [billing] कोड, इसलिए मुझे आश्चर्य नहीं होगा यदि वे अधिक जांच के दायरे में आते हैं,” लेटन ने कहा।

“रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड को ट्रोल करना … ‘नया’ निदान”

सोमवार को दायर की गई कानूनी शिकायत में, डीओजे ने आरोप लगाया कि गैफ़नी ने डीएक्सआईडी के राजस्व पैदा करने वाले टूल को “पास अप करने के लिए बहुत आकर्षक” बताया।

शिकायत के अनुसार, उसने लिखा, “कोई अग्रिम शुल्क नहीं है, जब तक आप भुगतान नहीं करते हैं और हम वास्तविक सिद्ध वसूली के प्रतिशत पर काम करते हैं, तब तक हमें भुगतान नहीं मिलता है।”

102-पृष्ठ का सूट DxID की चार्ट समीक्षा प्रक्रिया को “धोखाधड़ी” के रूप में वर्णित करता है और कहता है कि यह “रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड को ‘ट्रोलिंग’ करने पर निर्भर करता है, कई मामलों में, ‘नया’ विशेष रूप से अनुमेय स्रोतों से प्राप्त जानकारी से निदान करता है।”

शिकायत चिकित्सा शर्तों का हवाला देती है कि यह कहती है कि या तो अतिरंजित थे या मेडिकल रिकॉर्ड द्वारा समर्थित नहीं थे, जैसे कि पुरानी अवसाद के इलाज के लिए बिलिंग जिसे हल किया गया था। यह गुर्दे की विफलता के लिए कथित रूप से असमर्थित दावों का भी हवाला देता है, जो क्रोनिक किडनी रोग का सबसे गंभीर रूप है। सूट का आरोप है कि गैफनी ने कहा कि ये मामले “आईएच के लिए एक टन पैसे के लायक थे” [Independent Health] और अधिकांश लोगों (70 से अधिक) के पास यह किसी न किसी स्तर पर है।”

शिकायत में कहा गया है कि सीएमएस ने स्वास्थ्य योजना के लिए भुगतान किए गए पैसे को अनुचित तरीके से वसूल करने की कोशिश की होगी, अगर उसे डीएक्सआईडी की रणनीति के बारे में पता था और “अब इस सूट के माध्यम से ऐसा किया है।”

डीओजे झूठे दावा अधिनियम के मुकदमे में तिगुना हर्जाना मांग रहा है, साथ ही कानून के प्रत्येक उल्लंघन के लिए एक अनिर्दिष्ट नागरिक दंड की मांग कर रहा है।

मेडिकेयर एडवांटेज, मूल मेडिकेयर का तेजी से बढ़ता निजी विकल्प, है दाखिला लिया उद्योग व्यापार समूह, एएचआईपी के अनुसार, 26 मिलियन से अधिक लोग।

वरिष्ठों के बीच लोकप्रिय होने पर, मेडिकेयर एडवांटेज कई सरकारों का लक्ष्य रहा है जांच, न्याय विभाग और व्हिसलब्लोअर मुकदमों और मेडिकेयर आडिट. एक 2020 रिपोर्ट good योजनाओं के लिए अनुमानित अनुचित भुगतान पिछले वर्ष $16 बिलियन से ऊपर था।

कम से कम दो दर्जन व्हिसलब्लोअर मामलों में, जिनमें से कुछ 2009 से डेटिंग कर रहे हैं, राजस्व बढ़ाने के लिए रोगी जोखिम स्कोर में हेरफेर करने से संबंधित मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा धोखाधड़ी का आरोप लगाया है।

जुलाई में, डीओजे समेकित छह कैसर परमानेंट स्वास्थ्य योजनाओं के खिलाफ ऐसे मामले ;. अगस्त में, कैलिफोर्निया स्थित सटर हेल्थ भुगतान करने के लिए सहमत इसी तरह के धोखाधड़ी के मामले को निपटाने के लिए $90 मिलियन। पिछली बस्तियों का कुल योग $300 मिलियन से अधिक है।

कैसर स्वास्थ्य समाचार कैसर फ़ैमिली फ़ाउंडेशन का एक राष्ट्रीय, संपादकीय रूप से स्वतंत्र न्यूज़ रूम और कार्यक्रम है। KHN कैसर परमानेंट से संबद्ध नहीं है।

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